Bericht einer Ärztin und MDK Gutachterin 

2005:   Ich bin Ärztin für  Sozialmedizin und bis vor kurzem ehemalige Leiterin sowie Gutachterin einer regionalen Beratungsstelle des MDKN gewesen, und erstelle, zusammen mit meinem Ehemann, Gutachten für die Staatsanwaltschaft bei Liegegeschwüren mit Todesfolge. In meinem Bereich gibt es 46 stationäre und 18 ambulante Pflegeeinrichtungen. Mit Einführung der stationären Pflegeversicherung haben wir innerhalb eines halben Jahres alle Bewohner - nahezu 3000 - besucht und entsprechend des Gesetzes und der Richtlinien eingestuft.
Die Einstufung war nicht unproblematisch, weil einerseits aussagefähige Unterlagen kaum vorlagen - die Dokumentationssysteme waren - bis auf wenige Ausnahmen - kümmerlich, rudimentär und wurden durch Hefte ergänzt und weil andererseits das System der Einstufung nicht verstanden werden konnte oder wollte.  Die Bewohnerstruktur ergab in einzelnen Einrichtungen bis zu 30 % psychisch erkrankte Menschen, die jünger als 65 Jahre alt waren, keinen nennenswerten körpernahen Hilfebedarf benötigten, aber in der höchsten Pflegeklasse geführt wurden - Betreuungskonzepte lagen nicht vor - sie  wurden mehr oder weniger gut verwahrt -kurz und gut - Bewohner, auch bei wohlwollender Beurteilung mit der Pflegestufe Null. Da konnte gut abgeschöpft werden!

Begriffe wie Pflegeleitbild, Pflegekonzept, Pflegemodell waren eher unbekannt - man konnte den Eindruck gewinnen, dass dem Innenleben der Pflegeeinrichtungen  bis dato keine wesentliche Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Bewohner wurden je nach Intention der Betreiber mal mehr und mal weniger gut versorgt, entsprechend gemischt qualifiziert war auch das Pflegepersonal. So kann es nicht verwundern, dass die bundesweit durchgeführten Qualitätsprüfungen die hinreichend bekannten und heiß diskutierten Ergebnisse erbrachten - erhebliche pflegerische Defizite im strukturellen Bereich. Diese mussten akzeptiert und an deren Verbesserung gearbeitet werden. Und dazu fehlt bei vielen Verantwortlichen die Einsicht, das Verständnis und oder der wirkliche Wille, die notwendigen strukturellen Veränderungen herbeizuführen.
Warum wird noch immer von der „Minutenpflege“ gesprochen — kein Mensch verlangt, dass ein Bewohner in 5 oder 10 Minuten gewaschen werden muss — nein, ein Bewohner sollte entsprechend seines individuellen Bedürfnisses so gewaschen werden, wie es erforderlich ist und nicht wie die Pflegekraft es nach ihren persönlichen hygienischen Vorstellungen meint tun zu müssen. Das System der Einstufung spiegelt doch die Pflegerealität nicht wieder, sondern ermittelt nur anhand festgelegter Kriterien wie fiktive Häuslichkeit, fiktive Pflegeperson und Zeitkorridor, den individuellen Hilfebedarf auf Grund dauerhafter Krankheit und oder Behinderung und das über 24 Stunden, wobei die unterschiedlichen Formen der Hilfe zu Grunde gelegt werden.. Beispiel:  Der ermittelte Zeitwert ergibt den Anspruch auf Leistungen seiner Versicherung zur Teilfinanzierung seines ganzheitlichen Hilfebedarfs.  
Die vorhandenen Dokumentationsunterlagen in den Einrichtungen waren für die Einstufung wenig hilfreich - eine hohe Pflegestufe für die Einrichtung zur finanziellen Absicherung aber lebensnotwendig.  So ließ man sich auf die Angebote der Mappenhersteller ein und hakte jede einzelne Verrichtung ab. Die Kolonne der Handzeichen, die sich bietet, ist schon beeindruckend - doch was sagt sie denn aus? Und wann, wie und vom wem werden denn die Zeichen wirklich gemacht? Haben Sie mal nachgefragt? Haben Sie schont einmal die Zahl der Zeichen mit der Zahl der Verrichtungen in einer Schicht verglichen- da kann man Überraschungen  erleben!
An der Zahl der Zeichen kann eine mehr oder weniger rege Tätigkeit nachvollzogen werden, die aber ohne ergänzende  Pflegeanamnese und Pflegeplanung, Muster ohne Wert sind. Kein Gutachter wird die „Häkchen“ zusammenzählen und daraus die Pflegestufe entwickeln - er wird sich nur nach dem individuellen Krankheitszustand oder behinderungsbedingten Funktionsstörungen  und dem damit verbundenen Hilfebedarf  richten. Dokumentiert wird nicht für den MDK, der MDK schreibt kein bestimmtes Dokumentationssystem vor - es bleibt der Einrichtung  überlassen, auf welche Weise die individuellen Versorgungsbedürfnisse des Bewohners erfasst, wie sie geleistet werden und wie die Durchführung zeitnah von der jeweiligen Kraft abgezeichnet wird.  

Durch das Mandat der vorzuschaltenden häuslichen Pflege sowie der Verkürzung der stationären Behandlungsdauer hat sich das Klientel in den Einrichtungen sehr schnell verändert - bis zu 60/70% mehr oder minder stark dementiell veränderte Bewohner werden stationär betreut und es werden noch mehr werden. Ansonsten finden sich dort schwerst zu pflegende Bewohner, die in der Häuslichkeit nicht mehr versorgt werden können, die als „Altfälle“ mit Bestandsschutz sich entsprechend entwickelt haben oder es werden zunehmend mehr sterbende Patienten aus den Krankenhäusern in die Einrichtungen entlassen— das stellt ganz andere Anforderungen an das Pflegepersonal als bisher. Das heutige Pflegeheim, welches eher einer ausgelagerten, stationären geriatrischen Einrichtung  und Gerontopsychiatrie gleicht, benötigt fachlich ausgebildetes Personal,  Krankenschwestern ‚ Altenpfleger sowie geriatrisch versierte Ärzte.
Wir mussten feststellen, dass sehr schnell viele, gute Pflegekräfte die Einrichtung verließen, sie nutzten ihre Chance sich dem Pflegeelend zu entziehen. Sie wurden Gutachter beim MDK, schulten sich als Pflegedienst- und Heimleitung um oder  wagten den Schritt an die Pflegeuniversität. Dieser Verlust war schwer zu verkraften, es war nicht einfach mit dem verbliebenen durchaus pflegewilligem Personal, die erforderliche  Pflege zu leisten oder zeitnah neue Kräfte zu bekommen. Allerdings ist von einem Betreiber und Heimleiter dennoch zu fordern, dass er sein vorhandenes Personal selbst mit aufbaut ‚ motiviert und schult; nicht immer ist nur die formale Qualifikation erforderlich. Warum haben einzelne Einrichtungen nicht einen Aufnahmestopp, zumindest für Kurzzeitpflegepatienten auferlegt bekommen, wenigstens für so lange bis das Personal entsprechend geschult worden ist? Das scheint nicht möglich zu sein, weil nach einer länger zurückliegenden BSHG-Rechtsprechung die finanziellen  Interessen der Betreiber höher anzusiedeln seien, als die Unbequemlichkeiten der Bewohner. Also die finanziellen Interessen sind zu schützen, und dieses zieht sich wie ein roter Faden durch das Pflegeelend.

Im Rahmen unsere kontinuierlichen Präsenz in den Einrichtungen stellten wir schnell fest, dass nur wenige die neuen Herausforderungen durch die Pflegeversicherung annahmen, viele sie nicht verstehen oder annehmen wollten oder notgedrungen, halbherzig mitmachten. Inzwischen haben alle ein Pflegeleitbild - entweder gekauft oder selbst erstellt; aber nur wenigen ist es inhaltlich bekannt, alle haben eine Pflegedokumentation, die aber nur wenige zielführend zu nutzen verstehen; alle haben Einarbeitungspläne, Stellenbeschreibungen, Arbeitsplatzbeschreibungen, alle weisen eine mehr oder weniger intensive Fortbildungsaktivität nach, die sich bei vielen aber als Produktschulungen erwiesen - Gebrauchsanweisungen vergleichbar. Kurz und knapp: Papier ist geduldig - formal ist dem Gesetz genüge getan, aber die zielführende  inhaltliche Ausgestaltung findet sich nur bei wenigen.

Im Rahmen unserer kontinuierlichen Begutachtungstätigkeit in den Einrichtungen haben wir mit einigen Heim- und Pflegedienstleitungen durch die nebenbei zahlreich geführten Diskussionen über gesetzliche Regelungen und unsere Arbeitsweise eine gute Zusammenarbeit aufbauen können. Vor allem die Pflegekräfte vertrauten uns zunehmend mehr ihre Probleme, Ängste und Belastungen an — unter dem Siegel der Verschwiegenheit. Die Ängste vor Konsequenzen beim Offenlegen von interna der Einrichtung waren kaum überwindbar.  Es wurde geklagt über:
- zu wenig Zeit für die Bewohner, zahlreiche, nicht vergütete Überstunden, schlechte Bezahlung keine     Anerkennung ihrer Leistung
- zu wenig Mitarbeiter, vor allen Dingen nachts und am Wochenende (als könnte die Pflege an den Wochenenden Pause machen)
- zunehmend schwieriger zu versorgende Bewohner
- untaugliche oder fehlende Arbeitsmittel
- nicht abstellbare unhygienische Zustände
- schlechtes Essen
- keine Unterstützung oder Verständnis von den Kollegen oder Vorgesetzten, bei dem Wunsch nach Veränderungen oder Umsetzen neu erlernten Wissens - Das haben wir schon immer so gemacht; zunehmende interkollegiale Machtkämpfe und perfides Mobbing
- schwierige Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten
- Unsicherheit in der Medikamentenvergabe, besonders von Bedarfsmedikation oder Psychopharmaka
- und nach langem Zögern dann endlich auch die gesamte hinreichend bekannte Palette von Gewalt in der Pflege

Als mangelnde Qualität in den Einrichtungen wird öffentlich über den unsachgemäßen Umgang mit Liegegeschwüren geklagt. Wir haben nur wenig Einrichtungen in denen keine oder eher sehr selten Liegegeschwüre entstehen und in denen die, die aus den vorversorgenden Einrichtungen kamen, zum Abheilen gebracht wurden. Nach wie vor habe ich den Eindruck, dass bei Ärzten und Pflegepersonal das Liegegeschwür als schicksalsmäßige Begleiterscheinung beim immobil gewordenen alten Patienten wahrgenommen wird, dass sie nicht realisieren, dass ein vermeidbares Liegegeschwür, wenns denn nachweisbar nicht zu vermeiden war, eine Körperverletzung im strafrechtlichen Sinne darstellt.  Wenn nach der aktuellen Veröffentlichungen  ans dem Hamburger Raum nur 38% der dortigen Einrichtungen ein internes Qualitätsmanagement aufgebaut haben und der seit   Jahren bestehende Expertenstandard zur Prophylaxe eines Liegegeschwürs kaum konsequent angewendet wird, dann finde ich das schon erschreckend! Warum gelingt es nicht, die kontinuierliche Verletzung der alten, hilflosen Menschen abzustellen? Warum schauen wir immer noch fort? Denn spätestens seit den Ergebnissen der Hamburger Studie vor einigen Jahren hätte durchgreifend gehandelt werden müssen. Wer trägt die Verantwortung?

Als mangelnde Qualität in den Einrichtungen wird öffentlich der erschreckende Ernährungszustand und die mangelhafte Versorgung mit ausreichend Flüssigkeit angesehen. Auch wir haben in vielen, aber nicht in allen Einrichtungen diese Beobachtungen gemacht. Wie sollen denn Bewohner ausreichend ernährt werden können, wenn, wie wir feststellen:
- kein ausgebildeter Heimkoch oder eine Diätassistentin  vorhanden ist?
- der Speisesaal trostlos ist?
- das Essen lieblos angerichtet und kalt serviert wird, man nicht darauf achtet, ob der Bewohner überhaupt
  Messer, Gabel und Löffel benutzen, seinen Apfel schälen oder den allseits beliebten Joghurtbecher            überhaupt öffnen kann?
- bei Auffälligkeiten keine Ernährungs- und/oder Trinkpläne erstellt werden?
- es bequemer ist, dass Essen auf dem Zimmer zu servieren und nach 20 Minuten wieder abzuholen, ohne   zu kontrollieren, ob überhaupt ausreichend gegessen wurde?
- nicht regelmäßig gewogen wird?
- ärztlicherseits Schluckstörungen, Veränderungen des Gebisses und der Mundhöhle, Depressionen und
Stoffwechselstörungen nicht erkannt, nicht zielführend behandelt werden?
- dem Personal nicht ausreichend Zeit zur Verfügung gestellt wird, den Essensvorgang zu begleiten?
- die PEG-Anlage als pflegeerleichternde Maßnahme erbeten wird?
- bei der Sondenkost auf Grund noch immer nicht eindeutig geklärter Rechtslage so lange über die Kosten
gestritten wird, dass in der Klärungsphase, die angemessene Versorgung nicht gesichert wird?

Wir finden in wenigen Einrichtungen eher weniger Bewohner mit einer PEG-Anlage und in den meisten anderen leider in erschreckender Vielzahl!  Wer leitet das Verfahren ein? Wer prüft die medizinische Indikation? Wer prüft ob nicht nach interventionell gelegter PEG - wie z.B. nach einem Schlaganfall, die PEG-Anlage wieder entfernt werden kann? Ist jede psychogene Nahrungsverweigerung wirklich eine, sondern nicht eher ein Zeichen für unsere Hilflosigkeit mit bestimmten krankheitsbedingten Veränderungen der Bewohner unter dem all-überall wahrzunehmenden Versorgungszeitdruck sachgerecht umzugehen?
Zur Versorgung mit Blasenverweilkathetern und dem Umgang  mit der Inkontinenz können vergleichbare Beobachtungen gemacht werden.

Wir haben in unseren Pflegegutachten  immer zu Defiziten in der Pflege ausführlich Stellung genommen, in der Hoffnung, dass der Sachbearbeiter der Pflegekasse weiter ermittelt und für Abhilfe sorgt - das geschieht eher in Ausnahmefällen.  Unsere Gutachten dürfen nicht an den behandelnden Arzt geschickt werden - alle Versuche, dies durch eine Gesetzesänderung zu erwirken, sind bislang gescheitert.
Selten haben niedergelassene Kollegen, sich über mangelhafte Pflege in den Einrichtungen an  uns gewandt. In kollegialen Gesprächen haben sie aber zugestanden und um diskrete Bearbeitung wegen der Befürchtung negativer Auswirkung auf die Versorgung ihrer Patienten gebeten. Sie klagten eher über die zunehmenden Anforderungen an  ärztlicher Dokumentation in den Patientenmappen. Die komplizierten  Rechtsbeziehungen  zwischen Arzt und Bewohner (durch den Behandlungsvertrag) sowie Bewohnern und Heimleitung (zuständig für Unterkunft, Verpflegung und Sicherung der Behandlungspflege) sind ihnen nicht bekannt, somit auch nicht, dass sie dem Personal gegenüber nicht weisungsberechtigt sind.

Angehörige und Betreuer beklagten schon mal eher Pflegemissstände, aber baten aus den bekannten Gründen immer um diskrete Lösungen. Wir beobachteten in erschreckendem Umfang, Furcht vor Sanktionen unterschiedlichster Art durch die Heimleitung beim Personal, den Ärzten und den Angehörigen.
Als einige Mitarbeiter aus einigen Einrichtungen uns aufsuchten und erschreckende Einzelheiten offenbarten, die erheblich bedrückten, und wir gemeinsam mit dem Gesundheitsamt und der Heimaufsicht versuchten, die Vorgänge abzustellen und die Staatsanwaltschaft eingeschaltet wurde, hätte ich mir nicht träumen lassen, dass es Jahre dauern musste, bis ein Trägerwechsel erreicht und jetzt eine erfreuliche Pflege entwickelt werden konnte.  Einstweilige Verfügungen, Nachweis von Formfehlern  im Verfahren der Pflegekassen und Heimaufsicht, Verleumdungsklagen gegen mich und die Mitarbeiter, Verschleppen des Verfahrens - alle diese anwaltlichen  Spielchen mussten überwunden werden. Auch ist der beratungsorientierte  Auftrag der Heimaufsicht  nicht sonderlich hilfreich gewesen. Erst wenn kein Essen mehr für die Bewohner vorhanden ist oder schwärende Wunden bei vielen Bewohnern vorliegen, kann schnell gehandelt werden, ansonsten ist zu beraten und abzuwarten. Wie lange kann und darf man eigentlich abwarten, bis die offensichtlich als minderschwer eingeschätzten  menschenunwürdigen Handlungen abgestellt werden können? Meine Ansicht von praktizierter Gewalt in der Pflege wird von den Aufsichtsbehörden anders wahrgenommen oder erlaubt nicht schnell genug, zügiges Einschreiten. Die Instrumente der Heimaufsicht sind nicht ausreichend - die Heimaufsicht kommt mir vor wie ein mutloser Ritter ohne Schwert.    Muss man wirklich 5 Jahre warten — und das auf dem Rücken der gefährdeter Bewohner, bis der Nachweis fortgesetzter gefährdender  Pflege erbracht wurde und ein erfolgreicher Trägerwechsel gelingt? Muss man wirklich ein dreiviertel Jahr zuwarten, bis bei einer Pflegedienstleitung, gegen die erdrückende  Beweise für gefährdende Pflege vorliegen, endlich von der Bezirksregierung die Aberkennung der  Berufsbezeichnung erfolgt? Muss man wirklich eineinhalb Jahre warten, bis ein seit Jahren illegal betriebenes Haus, das vom Brandschutz als höchst gefährdend angesehen wurde, aufgelöst werden konnte?  Muss man wirklich während eines länger andauernden Verfahrens über eine gesamte Einrichtung bis zum Abschluss warten bevor man eine illegal betriebene und für die Pflege nicht geeignete Station schließen kann?

Mein Dank gilt den mutigen ehemaligen Mitarbeitern, ohne die wir nicht erfolgreich hätten handeln können,  auch wenn es endlos lange gedauert hat. Ihre Verfahren sind noch nicht abgeschlossen, aber sie sind erleichtert, sich offenbart zu haben. Wer wird in Zukunft die aussagewilligen Mitarbeiter schützen?
Ich möchte Ihnen aber zum Schluss nicht verschweigen, dass sich auch in meiner Region einige Einrichtungen wunderbar fortentwickelt haben, weil sie die Herausforderungen annehmen und etwas für Ihre Bewohner bewirken wollen. Sie schaffen es (noch) unter den allseits beklagten, schwierigen Rahmenbedingungen.  Der Mercedes steht nun nicht mehr vor der Tür — die Zeiten sind vorbei. Auch weitere, aber leider nicht die Mehrzahl, bewegen sich in unterschiedlicher Geschwindigkeit auf das gewünschte Ziel zu. Flächendeckende Qualität nach den Inhalten des § 80 5GB XI haben wir nicht finden können, so sollten wir nicht von einem Gesetz zur Sicherung von Pflegequalität ausgehen, sondern von einem Gesetz zur bindenden Verpflichtung zur Entwicklung von Pflegequalität.  Dazu brauchen wir mehr Mut zu Veränderungen, Ehrlichkeit und Transparenz!

Wir brauchen einen gesamtgesellschaftlichen  Konsens über die zukünftige  pflegerische Versorgung;  nur der kann den Weg frei machen zum Auf- und Ausbau neuer Versorgungsstrukturen — Strukturen, die Sie und ich für uns auch haben wollen. Lange genug haben wir zugesehen; es ist an der Zeit, von den hinreichend bekannten, desolaten und menschenverachtenden  Versorgungsstrukturen Abschied zu nehmen und denen zu folgen, die es uns vorgemacht haben, auch unter den jetzigen Rahmenbedingungen eine gute pflegerische Versorgung zu leisten. Wenn einzelne es können, weil sie  die Herausforderungen angenommen haben und etwas bewegen wollen, dann muss das auch zwingend auch von den anderen erwartet und eingefordert werden. Qualität kann nicht in die Einrichtungen hineingeprüft werden- wohl wahr -  sie kann sich nur aus der Einrichtung  heraus entwickeln; Voraussetzung  muss die Einsicht und der Wille (und nicht nur das Lippenbekenntnis ) der Träger bzw. der Betreiber sein, ihren fähigen Heim- und Pflegedienstleitungen die Möglichkeiten zu schaffen, um die notwendigen Strukturen auf- und auszubauen. 

Niemand  wird gezwungen, eine Pflegeeinrichtung  zu betreiben!  

Die Heimaufsicht  und der MDK sind als beratende, helfende und kontrollierende Instanzen vom Gesetzgeber eingeführt worden - es muss aber auch vom Gesetzgeber eingefordert werden, dass bei nachgewiesener Beratungsresistenz zügiger und konsequenter gehandelt  werden kann als bisher.

Anmerkung AvS:  So spricht jemand, der die Praxis kennt. Doch wer hört schon auf diese Stimme?   Bevor es nicht mindestens zu allen von dieser engagierten Gutachterin dargelegten Beobachtungen eine wissenschaftlich fundierte Untersuchung gibt, die das bestätigt, muss sich in unserem Lande keine Instanz verpflichtet fühlen, einen solchen  Bericht ernst zu nehmen, ganz gleich von wem er stammt.  

Kritik von engagierten Fachkräften an der Basis  wird  nicht ernst genommen.  Wenn die in den höheren  Instanzen Verantwortlichen   einmal aufhören würden mit der Schaumschlägerei, mit der Augenwischerei und der Traumtänzerei und stattdessen den Tatsachen ins Auge schauen könnten, ließen sich die Probleme in der Pflege relativ rasch lösen. 

Wie bei den Heimen und in der Pflege gibt es auch beim MDK, solche und solche.  Wären alle MDK Mitarbeiter auch nur halb so engagiert und kurragiert, wie diese Ärztin, die fast von Anbeginn  Mitglied bei Pflege-shv ist, könnte die Situation längst eine viel bessere sein.  Das Verhältnis zwischen MDK MitarbeiterInnen und HeimmitarbeiterInnen  ist ein eher schwieriges.  Wie überhaupt die Rolle des MDK bislang als wenig förderlich betrachtet werden muss.  Das liegt jedoch weniger an den Personen, als an den Richtlinien und Weisungen die diesen  seitens der Kassen  mit auf den Weg gegeben werden.  Tatsächlich sehen auch wir die Pflegekassen in der Verantwortung, denn diese blockierten bislang jeden Versuch,  der  psychosozialen Betreuung den gleichen Stellenwert einzuräumen, wie der Versorgung des Körpers.  

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